Utilidad de la microscopía de campo oscuro lateral en la evaluación de la microcirculación den el niño en estado crítico

Résumé

El compartimento microcirculatorio incluye los vasos en los que se intercambian sustancias a nivel tisular. La videomicroscopía por imagen de campo oscuro lateral (SDF) permite evaluar visualmente su funcionamiento proporcionando información sobre la densidad y la funcionalidad vascular, el flujo sanguíneo y la microcirculatoria. Los objetivos de este trabajo han sido: evaluar la aplicabilidad de la SDF en pacientes pediátricos críticos, valorar su capacidad para detectar modificaciones microcirculatorias y valorar su capacidad para predecir la evolución de estos pacientes. Además se pretende estudiar la prevalencia de alteraciones microcirculatorias en niños críticos, su variabilidad con la edad y la correlación con otros parámetros hemodinámicos y de perfusión tisular. Este trabajo consta de tres estudios diferentes. El primero se realizó en un modelo animal infantil de shock hemorrágico en cerdos. Tras el shock los animales fueron aleatorizados en tres grupos de tratamiento. El segundo fue un estudio prospectivo observacional en el que se evaluó la factibilidad de la evaluación rutinaria microcirculatoria en los pacientes ingresados en la UCIP el 1º día y entre el 2º y 3º día de ingreso. El tercero fue un estudio prospectivo descriptivo en niños sometidos a cirugía cardiaca. Se evaluó la microcirculación en la inducción anestésica, la circulación extracorpórea y tras la cirugía. Simultáneamente se recogieron variables clínicas, de monitorización, terapéuticas y bioquímicas. En el estudio en animales durante el shock disminuyó la densidad de vasos perfundidos y el índice de flujo microvascular (MFI), aumentando la heterogenicidad. Con el tratamiento los cambios revirtieron. Las variables macrocirculatorias y de perfusión tisular siguieron un comportamiento similar, salvo la frecuencia cardiaca, el pH intragástrico, los índices de saturación tisular, el flujo sanguíneo cutáneo, el lactato sérico, la saturación venosa central y la concentración de hemoglobina, que no recuperaron los valores basales. No hubo diferencias entre los grupos de tratamiento. En el segundo estudio, solo fue factible la evaluación microcirculatoria en el 17,1% de los pacientes ingresados. La falta de cooperación o la presencia de dificultad respiratoria fueron las causas de no poder realizar la evaluación. Los pacientes evaluados tuvieron mayor frecuencia de intubación al ingreso y ECMO, y mayor duración de tratamiento con fármacos vasoactivos y de ingreso en la UCIP. La mayoría de pacientes presentaban alteración microcirculatoria. Las variables que evalúan la densidad vascular mostraron correlación negativa con la edad. En el estudio de pacientes sometidos a cirugía cardiaca la densidad vascular y el flujo microvascular disminuyeron y la heterogenicidad aumentó durante la cirugía, recuperándose los valores basales en la medición postoperatoria. Los parámetros microcirculatorios se correlacionaron entre sí y con parámetros macrohemodinámicos. La correlación con el lactato sérico o los índices de oxigenación tisular fue baja o inexistente. Las mediciones con MFI alterado se asociaron con una menor tensión arterial, presión de pulso y temperatura, y su valor postoperatorio con la duración de la ventilación mecánica y de ingreso en la UCIP y el hospital. La evaluación microcirculatoria mediante SDF es posible en niños críticos pero requiere la ausencia de movimientos del paciente. La técnica permite identificar cambios en el shock hemorrágico y durante la circulación extracorpórea. En los niños operados de cirugía cardiaca el MFI se asoció de forma inversa con la complejidad, la duración de la circulación extracorpórea, la ventilación mecánica, y el ingreso en la UCIP y en el hospital. El MFI por su sencillez de cálculo, su correlación con otras variables clínicas y la evolución clínica, parece ser en el momento actual, el parámetro con una mejor aplicabilidad en la evaluación microcirculatoria por videomicroscopía en niños en estado crítico.