Comparación de la eficacia de las soluciones coloides hipertónicas y la solución salina en el tratamiento del shock hipovolémico en un modelo animal infantil e influencia sobre la oxigenación tisular

Abstract

La reanimación inadecuada es un contribuyente importante a la muerte en niños con un shock hipovolémico hemorrágico. Las guías actuales recomiendan iniciar el tratamiento con expansión con cristaloides en bolos de 20 ml/kg. Varios estudios experimentales y en adultos han encontrado que la expansión con volúmenes más bajos de solución salina hipertónica o solución hipertónica hiperoncótica pueden ser más eficaces, pero no existe suficiente evidencia y no hay estudios en niños ni en modelos animales infantiles que hayan comparado los fluidos isotónicos con los hipertónicos e hiperoncóticos. El objetivo del tratamiento del shock hemorrágico no es sólo controlar la hemorragia y mantener los parámetros hemodinámicos, sino conseguir una adecuada perfusión tisular en todos los órganos. Existen pocos estudios que hayan analizado cuales son los mejores parámetros hemodinámicos y de perfusión tisular a controlar durante el tratamiento y hayan comparado su correlación. La medición del gasto cardiaco puede ser útil para el manejo de pacientes con shock hemorrágico. La termodilución arterial pulmonar es el método de referencia pero por su invasividad se utiliza muy poco en niños. Existen otros métodos menos invasivos como la termodilución transpulmonar, pero todavía no existen muchos estudios que hayan comprobado su utilidad en modelos animales infantiles y en niños. La expansión con fluidos puede producir edema tisular, hemodilución y mantener la hemorragia. Por ello es importante encontrar parámetros que puedan discriminar a los pacientes que van a responder a la expansión con fluidos. Algunos estudios en adultos han descrito algunos parámetros que pueden ser predictores de la respuesta a la expansión con volumen pero los datos en niños son muy escasos. Los objetivos principales de este estudio han sido: analizar la repercusión de la hipovolemia hemorrágica sobre la perfusión y oxigenación tisular y sobre la función de distintos órganos (cerebro, intestino, riñón, hígado) y comparar los efectos de la expansión de la volemia tras la hemorragia mediante suero salino fisiológico, suero salino hipertónico y albúmina con suero salino hipertónico. Los objetivos secundarios han sido: comparar y correlacionar la medición del gasto cardiaco mediante termodilución transpulmonar y termodilución arterial pulmonar; analizar la correlación de los parámetros hemodinámicos con los parámetros de perfusión tisular; comparar la oxigenación tisular en diferentes localizaciones durante la hipovolemia y la expansión con fluidos; y analizar la capacidad de diferentes parámetros para predecir un aumento del índice cardiaco tras la expansión. Métodos Se realizó un estudio experimental animal, aleatorizado, que incluyó treinta y cuatro lechones de 2 a 3 meses de edad. Treinta minutos después de extraer 30 ml/kg de sangre de forma controlada, los cerdos fueron asignados al azar para recibir suero salino fisiológico (SSF) 30 ml/kg (n=11), suero salino hipertónico 3% (SH) 15 ml/kg (n=12) o albúmina 5% más salino hipertónico 3% (SHA) 15 ml/kg (n=11). Se realizaron mediciones simultáneas de variables hemodinámicas y de perfusión y oxigenación tisular, antes, durante y después de la hipovolemia y durante y después de la expansión de volumen. Se analizó la evolución de los parámetros con la hemorragia y el tratamiento, y se comparó la eficacia y los efectos hematológicos, sobre los electrolitos, la función cerebral, hepática y renal. Se analizó la correlación entre los parámetros hemodinámicos y de perfusión tisular. Se realizaron mediciones del índice cardíaco por termodilución arterial pulmonar y termodilución transpulmonar analizándose su correlación y su concordancia. Se estudió la capacidad de varios parámetros para predecir la respuesta de fluidos definida como un aumento del IC ¿ 15% tras la expansión. Resultados La hemorragia produjo un aumento significativo de la frecuencia cardiaca y el lactato, y una disminución de la tensión arterial media, el índice cardíaco y la oxigenación cerebral, sin diferencias significativas entre los grupos. Tras la expansión se produjo un aumento significativo de los parámetros hemodinámicos hasta alcanzar valores similares a los basales, observándose una disminución posterior en los parámetros relacionados con la volemia (índice de volumen sistólico e índice de volumen ventricular diastólico final) en el grupo tratado con suero salino fisiológico. No existieron diferencias significativas entre los tres grupos terapéuticos en la mayoría de los parámetros hemodinámicos o de perfusión. El grupo tratado con albúmina 5% más salino hipertónico 3% presentó parámetros de volemia más altos que los otros grupos. Los parámetros de perfusión se recuperaron tras la expansión, sin alcanzar los valores basales. La concentración sérica de sodio aumentó más en los grupos que recibieron fluidos hipertónicos. La concentración de albúmina aumentó más en el grupo tratado con albúmina. Se observó una correlación moderada entre el índice cardiaco medido por termodilución arterial pulmonar y el medido por la termodilución transpulmonar, existiendo una baja concordancia entre ambos métodos. Se observó una correlación moderada entre los parámetros hemodinámicos entre sí y también entre los parámetros de perfusión entre sí. Sin embargo, la correlación entre los parámetros hemodinámicos y los de perfusión fue baja. Un 70% de los animales fueron clasificados como "respondedores" a la expansión con líquidos (aumento del índice cardiaco ¿ 15%). Cuanto menores fueron los parámetros relacionados con la volemia, el índice cardiaco y el transporte de oxígeno y más altas las resistencias periféricas mayor fue el incremento del gasto cardiaco tras la expansión. Sin embargo, ninguno de los parámetros analizados antes de la infusión pudo predecir adecuadamente la respuesta a la expansión. Conclusiones En este modelo de shock hipovolémico, los sueros hipertónicos lograron unos resultados hemodinámicos y de perfusión similares que el doble de volumen de SSF. Los animales tratados con albúmina más salino hipertónico consiguieron un mayor incremento de la volemia, y una recuperación del gasto cardiaco más prolongadas. Ninguno de los tres tipos de fluidos produjo efectos secundarios a corto plazo, excepto una moderada hipernatremia con los sueros hipertónicos. Estos resultados sugieren que este fluido puede tener algunas ventajas sobre el suero salino fisiológico y el suero salino hipertónico como líquido inicial de reanimación en el shock hipovolémico hemorrágico. Sin embargo, antes de iniciar su aplicación clínica es necesario realizar ensayos clínicos controlados en los niños. La correlación entre los parámetros hemodinámicos y de perfusión fue baja y por tanto es importante monitorizar ambos compartimentos en los pacientes en shock. La correlación entre la termodilución arterial pulmonar y la termodilución transpulmonar fue moderada. Aunque la concordancia entre ambos métodos no fue buena, la termodilución transpulmonar, debido a su menor invasividad, puede ser utilizada para controlar el efecto de la hemorragia y monitorizar el tratamiento. En nuestro modelo ningún parámetro hemodinámico o de perfusión fue capaz de predecir con fiabilidad la respuesta a la expansión de volumen.