Economic impact and health outcomes of a community pharmacist-led medication review with follow-up service in elderly patients with polypharmacy

Resumen

El gasto en salud ha aumentado considerablemente durante los últimos años en los países occidentales. El envejecimiento de la población es uno de los factores que genera ese aumento del gasto sanitario y se prevé un incremento constante tanto del envejecimiento poblacional como del gasto en salud en el futuro. Por lo tanto, la inversión en estrategias focalizadas en la prevención y en el control de las enfermedades crónicas pueden frenar el coste sanitario y contribuir a la sostenibilidad de los sistemas sanitarios.Los recursos son escasos en comparación con las necesidades, por lo que es necesario elegir aquellas alternativas que maximicen el bienestar social. Las nuevas tecnologías que se incorporen al sistema sanitario deben demostrar una relación positiva entre los resultados obtenidos y los recursos utilizados; es decir, deben ser eficientes. Las evaluaciones económicas, definidas como el análisis comparativo de acciones alternativas tanto en términos de costes como de beneficios, evalúan la eficiencia de las tecnologías sanitarias e informan a los gestores sanitarios del valor que generaría la financiación de las mismas.Los medicamentos representan actualmente la tecnología sanitaria más utilizada para controlar y resolver problemas de salud y consumen gran parte del presupuesto sanitario. Sin embargo, el uso inefectivo e inseguro de los medicamentos genera importantes costes2clínicos y económicos prevenibles. Diversos procesos fisiológicos y patológicos asociados a la edad aumentan el riesgo de sufrir problemas relacionados con los medicamentos en los pacientes mayores polimedicados. Por tanto, es necesario realizar un seguimiento individualizado de la respuesta de estos pacientes al uso de los medicamentos.La atención farmacéutica es la provisión responsable de la farmacoterapia con el propósito de alcanzar unos resultados concretos que mejoren la calidad de vida del paciente. Existen diferentes tipos de servicios profesionales farmacéuticos que se realizan en el ámbito de la atención farmacéutica y que han demostrado ser efectivos evitando problemas relacionados con los medicamentos. Sin embargo, además de los resultados de proceso, es necesario evaluar los resultados en salud en relación a los recursos necesarios. La evidencia hallada respecto al efecto de los servicios profesionales farmacéuticos en resultados en salud y su coste-efectividad varía considerablemente, probablemente porque los servicios difieren en el objetivo, complejidad y responsabilidad asumida por el farmacéutico. De ahí que cada servicio profesional farmacéutico deba ser evaluado individualmente.El seguimiento farmacoterapéutico (SFT) es un servicio profesional farmacéutico desarrollado en España y cuyo objetivo consiste en la detección de problemas relacionados con los medicamentos, para la prevención y resolución de resultados negativos asociados a la medicación. La presente tesis doctoral está englobada dentro del Programa conSIGUE, trabajo de investigación que se ha llevado a cabo con el objetivo de evaluar el impacto clínico, económico y humanístico del servicio de SFT realizado en farmacia comunitaria a pacientes mayores polimedicados. El estudio consistió en un ensayo controlado aleatorizado por conglomerados, de 6 meses de duración, realizado en 178 farmacias de 4 provincias españolas entre 2011 y 2013. Las farmacias se aleatorizaron en los grupos de3intervención (GI), que realizaron SFT, y control (GC), que continuaron con la atención habitual.El objetivo principal de la presente tesis doctoral consistió en evaluar el impacto económico y los resultados en salud del SFT en farmacia comunitaria a pacientes mayores polimedicados.Para la consecución de este objetivo, el trabajo se dividió en tres fases:En primer lugar se llevó a cabo una revisión sistemática de evaluaciones económicas para determinar si los servicios profesionales farmacéuticos realizados a pacientes ambulatorios que acuden a la farmacia comunitaria son coste-efectivos en comparación con la atención habitual.El estudio incluyó las evaluaciones económicas basadas en ensayos controlados aleatorizados o ensayos controlados aleatorizados por conglomerados realizadas hasta septiembre de 2015. La búsqueda se efectuó en MEDLINE, Scopus, Centre for Reviews and Dissemination databases, Web of Knowledge y Cochrane Library y se incluyeron un total de 17 evaluaciones económicas correspondientes a 13 estudios.Tras evaluar el riesgo de sesgo de los ensayos y la calidad metodológica de las evaluaciones económicas, siete estudios obtuvieron una puntuación correspondiente a alta calidad, tres a media y tres a baja calidad. Los servicios profesionales farmacéuticos resultaron ser más efectivos y menos costosos que la atención habitual en cuatro de los estudios. Siete estudios concluyeron que los servicios eran más efectivos y más costosos que la atención habitual. En dos de los estudios, los servicios resultaron ser igual de efectivos que la atención habitual, con mayor y menor coste en cada caso. A pesar de la limitada comparabilidad de los estudios incluidos y la incertidumbre relacionada con4algunos de los ratios de coste-efectividad incremental, se observó una tendencia general hacia el coste-efectividad de los servicios profesionales farmacéuticos.Así, en segundo lugar y con el fin de cuantificar el impacto económico del SFT realizado en farmacia comunitaria a pacientes mayores polimedicados, se llevó a cabo un análisis de costes y un análisis de coste-beneficio del Programa conSIGUE.El análisis se realizó desde la perspectiva del sistema sanitario con un horizonte temporal de 6 meses. Se incluyeron los costes directos médicos relativos a la medicación, visitas a urgencias, ingresos hospitalarios relacionados con la medicación, tiempo de los farmacéuticos para la realización del servicio, tiempo del formador colegial (farmacéutico que asistió a la provisión del servicio de SFT y al desarrollo del estudio) y la inversión de la farmacia necesaria para la provisión del servicio.En el análisis se incluyeron 1403 pacientes (GI: n=688 vs. GC: n=715). El análisis de costes mostró que el SFT ahorró 97€ por paciente a lo largo de los 6 meses de estudio (€, 2014). Extrapolando los resultados a un año y asumiendo que la farmacia recibiera un pago por servicio de 22€ por paciente y mes, los ahorros ascenderían a 273€ por paciente y año. En el análisis de coste-beneficio, los beneficios en salud se estimaron asignando un valor monetario a los años de vida ajustados por calidad obtenidos durante el estudio. El ratio de coste-beneficio mostró que por cada euro invertido en SFT, se obtuvo un beneficio entre 3,3€ y 6,2€. El análisis de sensibilidad univariante mostró que el SFT ahorraba costes en la mayoría de los escenarios considerados y una dominancia del SFT en todos los casos del análisis de coste-beneficio. Lo cual permite concluir que el SFT proporciona beneficios clínicos a los pacientes y ahorros sustanciales al sistema sanitario, y por tanto invertir en este servicio supondría un uso eficiente de los recursos sanitarios.5En tercer lugar, se cuantificó el impacto del SFT realizado en farmacia comunitaria a pacientes mayores polimedicados en el número de ingresos relacionados con la medicación y se estimó el efecto en los costes hospitalarios.Para llevar a cabo este estudio, se realizó un sub-análisis de la muestra total de pacientes del Programa conSIGUE, en el que un panel de tres expertos en medicina interna cribaron los ingresos hospitalarios ocurridos durante los 6 meses de duración del Programa conSIGUE para determinar si estaban relacionados con la medicación.Entre los 1.403 pacientes del Programa conSIGUE, se produjeron 83 ingresos hospitalarios. El 50,6% (n=42) estaban relacionados con la medicación, alcanzando un nivel de acuerdo sustancial entre los expertos medido a través de la Kappa de Fleiss. El número de ingresos relacionados con la medicación resultó ser significativamente menor entre los pacientes que recibían SFT, y la probabilidad de ser ingresado fue 3,7 veces mayor en el grupo comparación (odds ratio: 3,7; p=0,021). Los costes se estimaron a través de los grupos relacionados con el diagnóstico y el coste medio de un ingreso relacionado con la medicación fue de 6.672€. El coste medio por paciente de los ingresos relacionados con la medicación fue menor para los pacientes que recibían SFT (GI: 94€ vs. GC: 301€; p=0,018). Este estudio permitió concluir que el SFT realizado por farmacéuticos comunitarios puede ser una estrategia efectiva para optimizar el beneficio del uso de medicamentos y evitar los ingresos relacionados con la medicación en pacientes mayores polimedicados.La presente tesis doctoral ha generado evidencia sobre resultados económicos y en salud del seguimiento farmacoterapéutico realizado en el ámbito de la farmacia comunitaria a pacientes mayores polimedicados. Se ha demostrado a través de la revisión sistemática, que los servicios profesionales realizados por farmacéuticos comunitarios son en general6coste-efectivos, y por tanto sería recomendable que se considerase la viabilidad de implantar y financiar estos servicios en los sistemas sanitarios. Ha permitido demostrar que el SFT es una intervención dominante que mejora la salud de los pacientes mientras genera ahorros para el sistema sanitario y que tiene un impacto positivo en los ingresos hospitalarios relacionados con la medicación, en tanto que disminuye la probabilidad de ser hospitalizado y los costes asociados. El SFT realizado por farmacéuticos comunitarios parece ser una estrategia coste-efectiva para responder a las necesidades sanitarias de la población mayor, evitar el coste clínico y económico prevenible causado por los problemas relacionados con los medicamentos y a largo plazo, promover la sostenibilidad de los sistemas sanitarios occidentales