Prevalencia y caracteristicas biologicas del adenoma plano de colon en una población mediterranea

Résumé

El adenoma plano de colon es una variante morfológica de adenoma descrita inicial mente en Japón y definida en el examen endoscópico como aquella lesión cuya altura es menor de la mitad de su diámetro. En la colonoscopía suelen presentarse como placas eritematosas o áreas de irregularidad de la mucosa que son difíciles de apreciar en la exploración convencional. Se ha sugerido que esta lesión puede tener un comportamiento biológico más agresivo que los adenomas protruidos convencionales, con mayor frecuencia de displasia de alto grado (DAG) y carcinoma in situ en relación a su tamaño, especialmente en la variante deprimida. En occidente hay 14 estudios que evalúan la frecuencia del adenoma plano en series de colonoscopías, mostrando una proporción que varia entre el 7 y el 43% de todos los adenomas diagnosticados. Sin embargo, hay discrepancias en la proporción de DAG en estas lesiones. La mayoría de estudios describen una frecuencia de DAG en los adenomas planos de alrededor del 20%, pero datos del National Polyp Study de EE.UU. dan una cifra del 1%. El único estudio realizado en España se desarrolló en Canarias, y mostró una proporción de adenoma plano del 23% y de DAG en estas lesiones del 5%. Las discrepancias en los estudios publicados pueden deberse por un lado a diferencias en la metodología utilizada y por otro a verdaderas diferencias regionales, por lo que los datos existentes en la literatura resultan de difícil aplicación en nuestro medio. Un programa de cribado de CCR está ya implantándose en la Comunidad valenciana. Es necesario conocer de forma más precisa la frecuencia y relevancia del adenoma plano en nuestro medio, ya que si se encontrase que estas lesiones son prevalentes y agresivas, no ser capaces de detectarlas podría poner en peligro la eficacia de este tipo de programa. OBJETIVOS Los objetivos principales fueron: 1. Determinar la prevalencia de los adenomas planos de colon y sus subvariantes en una cohorte de pacientes remitidos para colonoscopía diagnóstica y terapéutica. 2. Evaluar la proporción de displasia de alto grado y carcinoma de los adenomas planos y compararla con la de los adenomas convencionales detectados en la misma cohorte de pacientes Los objetivos secundarios fueron: 1. Estudiar otras características macroscópicas e histológicas del adenoma plano en comparación con las de los adenomas protruidos detectados en la misma cohorte de pacientes. 2. Comparar las características de los pacientes con adenomas planos frente a los que tenían adenomas protruidos. 3. Evaluar la aplicabilidad práctica en un contexto clínico real de la inclusión de la cromoendoscopia como elemento de rutina en la exploración colonoscópica. PACIENTES Y MÉTODOS Se diseñó un estudio prospectivo transversal observacional para valorar la prevalencia de adenoma plano en una cohorte de pacientes consecutivos remitidos a la Unidad de Endoscopias del Hospital de la Ribera (Alzira, valencia) para la realización de colonoscopía diagnóstica o terapéutica. Se evaluó la prevalencia del adenoma plano identificado mediante colonoscopía con cromoendoscopia con índigo-carmín aplicada en todo el colon. Todas las exploraciones fueron realizadas por el mismo endoscopista. Posteriormente se comparó las características macroscópicas e histológicas de los adenomas planos con las de los adenomas protruidos diagnosticados en la misma cohorte de pacientes. Todas las muestras fueron revisadas por un único patólogo. Por último se analizaron las características de los pacientes que se pudieran relacionar con la presencia del adenoma plano de colon. RESULTADOS Se incluyó a 290 pacientes (153 mujeres, 52,8%), con una mediana de edad de 62 años. Se diagnosticaron 1037 lesiones tipo pólipo de las que 612 eran adenomas (59%) y 1 un carcinoma (0,1%). 1. Prevalencia del adenoma plano Ciento noventa y dos pacientes (66%) tenían al menos un adenoma y 99 (34%) tenían al menos un adenoma plano, cifra que se aceptó como estimación de la prevalencia. El adenoma plano fue más prevalente en hombres que en mujeres y el adenoma protruido fue más prevalente que el plano en ambos sexos. 2. Descripción de las lesiones tipo pólipo Del total de adenomas, 160 (26,1%) se consideraron planos. Dieciocho (2,9%) tenían componente deprimido. La histología más prevalente fue la tubular [570 adenomas (93%)], mientras que sólo 3 (0,5%) fueron vellosos. Una lesión fue un carcinoma indiferenciado y 16 tenían DAG (2,5%). 3. Características biológicas del adenoma plano respecto al resto de morfologías El tamaño de las lesiones planas fue similar al de las sesiles, y el de ambas significativamente menor que el de las pediculadas. Las lesiones planas tipo "tumor en carpeta" y las lesiones deprimidas se situaron en mayor proporción en segmentos del colon proximales al ángulo esplénico. La proporción de adenomas vellosos fue más elevada en las lesiones pediculadas y en los adenomas "en carpeta", pero no en las lesiones planas menores de 10 mm. Se encontró una relación entre el tamaño y la histología de tal manera que a mayor tamaño, mayor proporción de histologías túbulo-vellosas y vellosas para las lesiones pediculadas, sesiles y planas. Las lesiones planas con componente deprimido se comportaron de la misma forma. 4. Estudio de la displasia de alto grado Dieciséis lesiones tuvieron DAG y 1 fue un carcinoma indiferenciado, lo que representa el 2,7% del total de adenomas. Existió una relación entre la histología y la presencia de DAG de tal manera que a mayor componente velloso, mayor proporción de DAG. Las lesiones pediculadas y las planas "en carpeta" fueron las que mayor proporción de DAG tuvieron (28,1% y 15,4% respectivamente). No hubo diferencias en la proporción de DAG entre las lesiones planas con componente deprimido y la existente en el resto de adenomas o adenomas planos. Las lesiones de mayor tamaño fueron las que mayor proporción de DAG tuvieron. La proporción de DAG en lesiones mayores de 10 mm fue de 27,1% frente al 0,7% de las lesiones menores de ese tamaño. Para las tres morfologías (lesiones pediculadas, sésiles y planas) la proporción de DAG aumentó con el tamaño. Considerando únicamente las lesiones planas también se cumplió esta relación por lo que las lesiones deprimidas no tuvieron mayor proporción de DAG que el resto de lesiones planas a igualdad de tamaño. En cuanto a la localización, las lesiones planas con DAG se localizaron en zonas proximales a ángulo esplénico en mayor proporción que las protruidas (75,0% vs 23,1%, p = 0,01). En el análisis multivariante las únicas variables que mantuvieron la relación con la presencia de DAG fueron el tamaño mayor de 10 mm y la morfología pediculada. 5. Características de los pacientes con adenomas planos Ciento noventa y dos pacientes de los 290 incluidos (66,2%) tenían al menos un adenoma. La relación adenoma/paciente fue de 2,11. Entre los pacientes que tuvieron adenomas, la mediana (rango) de número de adenomas fue de 2 (1-25). La proporción de pacientes que tuvieron más de un adenoma plano era inferior a la de los pacientes con exclusivamente adenomas protruidos (16,1% vs 46,2%). En el análisis univariante las variables que aumentaron el riesgo de tener un adenoma fueron el sexo masculino, la edad, el antecedente personal de tener pólipos y el consumo de alcohol. En el análisis multivariante sólo la edad, el antecedente personal de tener pólipos y el consumo de alcohol mantuvieron la significación estadística. Noventa y nueve pacientes (34%) tuvieron al menos un adenoma plano. Los pacientes con adenomas planos fueron similares a los pacientes con adenomas protruidos en todas las variables estudiadas. No se encontró ninguna variable que aumentara significativamente el riesgo de tener adenomas planos. La única variable relacionada con la probabilidad de tener DAG fue el consumo de AAS a bajas dosis, pero sólo 15 pacientes tomaban esta medicación. LOS pacientes con adenomas planos tuvieron una frecuencia de adenomas proximales similar a la de los pacientes con adenomas protruidos. CONCLUSIONES 1. Se confirma la hipótesis de que el adenoma plano es preval ente en nuestra zona geográfica (34% de los pacientes sometidos a una colonoscopía). Sin embargo, la subvariante deprimida tuvo una prevalencia muy baja. 2. La proporción de DAG en los adenomas planos fue similar a la de los adenomas sesiles e inferior a la de los pediculados lo que permite rechazar la segunda hipótesis de trabajo. 3. Las características biológicas del adenoma plano fueron similares a las de los adenomas protruidos convencionales, por lo que la existencia del adenoma plano como entidad biológica distinta al adenoma protruido convencional es dudosa: "La proporción de histologías vellosas fue similar a la de los adenomas protruidos." Las variables relacionadas con la presencia de DAG fueron el tamaño y la morfología pediculada, pero no la plana ni la deprimida." La localización en el colon fue también similar a la de los adenomas protruidos salvo en el caso de las neoplasias deprimidas y los tumores "en carpeta" que sí tendieron a localizarse en segmentos proximales del colon. 4. Las características de los pacientes relacionadas con un mayor riesgo de albergar un adenoma plano fueron superponibles a las relacionadas con Ta presencia de un adenoma protruido. Ninguna característica de los pacientes se relacionó con la presencia de DAG en los adenomas planos. 5. La cromoendoscopia es útil para detectar los adenomas planos diminutos, como demuestra el gran número de lesiones de esas características diagnosticadas en el presente estudio. Sin embargo, la importancia biológica (DAG, carcinoma) de las lesiones encontradas es dudosa. Por lo tanto, no se puede recomendar la aplicación rutinaria de la pancromoendoscopia. 6. Sin embargo, el endoscopista debe ser conocedor de la existencia de estas lesiones y aprender a reconocerlas. No hay que olvidar que, aunque no es frecuente, alguna de estas lesiones puede albergar DAG. Por su morfología, que las hace más difíciles de detectar, y por la probabilidad de localizarse en segmentos proximales del colon pueden pasar desapercibidas durante la exploración y comprometer la calidad de la colonoscopia y de los programas de cribado.