Evaluación de la implementación de la guía sobre diabetes tipo 2 en atención primaria. Un ensayo aleatorizado por grupos

Abstract

Introducción La diabetes es una enfermedad crónica con un gran impacto en la morbilidad y mortalidad y en el consumo de recursos sanitarios. Una estrategia para mejorar la atención a pacientes diabéticos es la implementación de guías de práctica clínica (GPC) basadas en la evidencia. Las evaluaciones del impacto de las GPC son escasas en nuestro medio. En el año 2008, la publicación de tres GPC sobre diabetes tipo 2, hipertensión arterial y dislipemia realizadas en nuestro contexto ofrecía una oportunidad única para evaluar conjuntamente el impacto de las guías del área cardiovascular. En esta tesis se presentan los resultados en diabetes. Objetivos: Evaluar la efectividad de una estrategia multifactorial basada en la identificación de barreras para implementar una guía de diabetes tipo 2 en atención primaria en Osakidetza, en comparación con la implementación habitual. Metodología: Tipo de estudio: ensayo clínico aleatorizado por grupos (EAG) (¿cluster¿) en dos comarcas de atención primaria de Osakidetza (Bilbao y Ekialde). Población a estudio: se aleatorizaron todas las unidades de atención primaria (UAP) de ambas comarcas. Se evaluaron los datos de todos los pacientes diabéticos que acudieron a consulta durante el año previo y el posterior a la intervención. Intervenciones: - Grupo control (implementación habitual): envío postal de la GPC, publicación en la Intranet de Osakidetza y sesiones de presentación en las UAP. - Grupo experimental: estrategia multifactorial que incluyó además el diseño de una página web específica con el contenido de las GPC y herramientas para su aplicación, y talleres para profesionales médicos y de enfermería. La intervención se basó en los hallazgos de un estudio sobre barreras a las GPC de nuestro contexto y se dirigió a profesionales sanitarios. Variables: - Indicadores de proceso: la variable principal fue la petición anual de hemoglobina glicosilada (HbA1c) y las variables secundarias de proceso fueron: analítica básica anual, cálculo anual del riesgo coronario (RC), inspección anual de pie diabético y nuevos tratamientos iniciados con metformina. - Indicadores clínicos: porcentaje de pacientes con HbA1c inferior a 7% y porcentaje de pacientes con buen control de la presión arterial (< 140/90 mmHg). Análisis: los datos se extrajeron de la historia clínica informatizada centralizada Osabide. El análisis se realizó a nivel de UAP, teniendo en cuenta el diseño cluster del ensayo. Se obtuvieron los indicadores por UAP antes y después de la intervención y las diferencias se ponderaron por el tamaño del cluster. Las diferencias entre los grupos experimental y control se analizaron utilizando la t de Student mediante el programa SPSS 19. El ensayo fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica de Euskadi. Su protocolo está registrado en el registro internacional de ensayos clínicos, ISRCTN 88876909. Resultados: se evaluaron los datos de 43 UAP que incluyeron a 448 plazas médicas, 36.527 pacientes diabéticos en el periodo basal y 40.420 tras la intervención. No se observaron diferencias significativas en la variable principal (analítica de HbA1c). Se observó una diferencia significativa favorable al grupo experimental en el cribado del RC (+28,16%, P=0,005) y una tendencia no significativa para los nuevos tratamientos iniciados con metformina (+17,83%, p=0,095). Las variables clínicas de control de la HbA1c y presión arterial no se modificaron. La realización de analítica básica mejoró en ambos grupos, del 42,13% al 55,26% en el grupo control y del 38,18% al 50,83% en el grupo experimental. No se observaron diferencias en la inspección del pie diabético. Discusión y conclusiones: El cambio más relevante se observó la evaluación del RC, que constituía el nexo de unión de las tres guías y el mensaje central de la estrategia de implementación. La ausencia de efectividad sobre la variable principal y sobre los parámetros clínicos podría explicarse por distintas razones: el tipo de intervención, el diseño pragmático del estudio o el hecho de que los datos basales fueron mejores que los esperados. Parece que la intervención, de carácter educativo y enfocada a proporcionar pocos mensajes claves, produce cambios sustanciales en áreas en las que el conocimiento está aún poco extendido, pero no en otras en las que el cumplimiento insuficiente podría responder más a razones relacionadas con las actitudes de los profesionales, con la inercia terapéutica o con barreras organizativas. Las intervenciones dirigidas únicamente a profesionales sanitarios parecen insuficientes para cambiar los resultados clínicos en la diabetes. Los estudios futuros sobre implementación de guías deberían evaluar la efectividad de las intervenciones que incluyen además cambios organizativos o intervenciones sobre pacientes, así como la relación coste-efectividad de las distintas intervenciones y aspectos más cualitativos de la implementación de guías.