Nuevas aportaciones al conocimiento de la clasificación y del tratamiento de la hiperuricemia y la gota

Abstract

Se estudiaron los distintos métodos empleados en la práctica clínica para clasificar los pacientes con gota en pacientes con gota y controles sanos. Se compararon ambos grupos con los pacientes en situación de hiperuricemia y en pacientes tras tratamiento con alopurinol, en una situación de función renal, uricemia y carga filtrada similares y aquellos pacientes que mostraban una supuesta hiperproducción de ácido úrico definida como uricuria superior a 700 mg/día por 1,73 m2 de superficie corporal. Los pacientes con gota mostraron una menor excreción renal de ácido úrico que los controles tanto en situación de hiperuricemia como de normouricemia. Sólo el aclaramiento se mantuvo estable. La excreción renal de ácido úrico fue menor en los pacientes supuestamente hiperproductores. El aclaramiento renal de ácido úrico es el mejor método para clasificar a los pacientes con gota, ya que no depende de la carga filtrada. Los límites de la normalidad para la uricuria, debieran estimarse al compararlos con sujetos normales en similar situación de carga filtrada. Posteriormente se compararon los resultados del tratamiento hipouricemiante en una cohorte de pacientes con transplante renal que recibieron benziodarona si tomaban simultáneamente azatioprina o alopurinol durante al menos 12 meses y con filtración glomerular de al menos 20 ml/min. El 97% de ellos recibían ciclosporina A y el 27% diuréticos. La benziodarona fue superior al alopurinol, si bien estas diferencias se perdían durante el seguimiento a largo plazo, ya que las dosis de benziodarona se redujeron progresivamente durante el tratamiento, mientras que las dosis de alopurinol corregidas por función renal se mantuvieron constantes. A las dosis estándar empleadas en la práctica clínica, la benziodarona es superior al alopurinol, en cuanto a la capacidad de reducir la uricemia en pacientes con trasplante renal en tratamiento con ciclosporina A. Con dosis bajas de benziodarona se consigue una eficacia similar a la obtenida con dosis estándar de alopurinol. Se desconocía si existía relación entre las cifras de uricemia y la disminución de los depósitos de urato. Se seleccionó y monitorizó un tofo diana hasta su completa desaparición en pacientes con gota tofácea. Los pacientes en tratamiento con alopurinol mostraron uricemia superior a los tratados con benzobromarona o tratamiento combinado, en los que la velocidad de reducción de los tofos fue mayor, si bien con similares niveles de uricemia no existía diferencia en la velocidad de reducción de los tofos. Los niveles medios de uricemia durante el tratamiento en pacientes con gota tofácea se correlacionan inversamente con la velocidad de reducción de los tofos subcutáneos. El nivel de uricemia a conseguir durante el tratamiento, por lo tanto, dependerá de la gravedad de la clínica del paciente. Se ha relacionado la presencia de insuficiencia renal con un mayor riesgo de toxicidad durante el tratamiento con alopurinol. Las recomendaciones de los expertos es corregir a la baja las dosis de alopurinol con cifras de creatinina en plasma iguales o superiores a 2 mg/dl o aclaramiento de creatinina (AclCr) < 50 ml/min. Estudiamos una cohorte de pacientes con gota en situación basal, observado que la sensibilidad del punto de corte escogido 2 mg/dl mostraba una especificidad del 100%, pero una sensibilidad del 13% para detectar AclCr <50 ml/min. En la historia previa a la consulta, las dosis corregidas de alopurinol por decilitro de AclCr mostraron una razón de exceso significativa para toxicidad por encima de 400 mg/día-dl y de toxicidad grave por encima de 600 mg/día-dl, sin observarse esta tendencia durante la prescripción en una consulta monográfica, ya que las dosis se corrigieron por la función renal. La valoración de los niveles de creatinina carece de sensibilidad para detectar insuficiencia renal en los pacientes con gota. Las correcciones de las dosis de alopurinol deben realizarse con el AclCr o su estimación. Las dosis corregidas elevadas se asocian a un mayor riesgo de toxicidad durante el tratamiento con alopurinol. <I