Valoración prequirúrgica de la epilepsia del lóbulo temporal mediante estudio de imagen por tensor de difusión

Resumen

La epilepsia del lóbulo temporal (ELT) es el tipo de epilepsia fármaco resistente (EFR) más común, y es la causa más frecuente de epilepsia focal en el adulto. Aproximadamente, un tercio de los pacientes no responden a la medicación y permanecen incapacitados por sus crisis, por lo que son subsidiarios de estudio para una posible cirugía resectiva. Clásicamente, se ha considerado que el éxito de la cirugía depende de la correcta identificación de la zona de inicio de las crisis, o zona epileptógena (ZE), cuya resección o desconexión conduciría a la desaparición de las crisis. La evaluación prequirúrgica de estos pacientes es compleja y requiere de múltiples pruebas diagnósticas, algunas de ellas invasivas. Incluso después de esas pruebas, hay un subgrupo de pacientes en los que los resultados no son precisos. Por lo tanto, existe la necesidad de nuevas pruebas y más objetivas que ayuden a realizar una correcta selección de candidatos a la cirugía. Asimismo, sabemos que la ELT está asociada al deterioro de la memoria, especialmente en pacientes con esclerosis mesial temporal (EMT). La confirmación de este deterioro cognitivo, estructuralmente localizado ipsilateral al foco epileptogénico, es crucial para seleccionar candidatos a la cirugía. La imagen por tensor de difusión (DTI) es una técnica basada en la resonancia magnética (RM), capaz de determinar la dirección de las fibras de sustancia blanca cerebral a través del análisis de la difusión de partículas de agua en las diferentes direcciones del espacio. Es una técnica no invasiva que permite el estudio de la sustancia blanca cerebral "in vivo" y la evaluación de la conectividad de las distintas áreas cerebrales. Las alteraciones de la sustancia blanca han sido relacionadas con la ELT, muchas de ellas son asimétricas y están demostrando cada vez más su importancia como dato localizador de la ZE. En base a esto, formulamos la siguiente hipótesis: el estudio DTI preoperatorio en pacientes con ELT sometidos a evaluación prequirúrgica, puede aumentar la capacidad localizadora de la ZE y mejorar la selección y pronóstico de los pacientes quirúrgicos, disminuyendo así, la necesidad de pruebas invasivas. Para ello, estudiamos de forma prospectiva 19 pacientes con ELT intervenidos en el Hospital Universitario de la Princesa y diagnosticados según nuestro protocolo de estudio: historia clínica y exploración física, EEG de scalp en vigilia, RM craneal (con protocolo de estudio de lóbulo temporal y estudio de DTI), SPECT cerebral intercrítico, estudio neuropsicológico (test de memoria del Wechsler Memory Scale – Third Edition) , y, en algunos casos, estudio vídeo- EEG intercrítico y crítico tras la implantación bilateral de electrodos del foramen oval (EFO). Tras valoración en sesión clínica multidisciplinar, todos los pacientes fueron intervenidos realizando una resección cortical y amigdalohipocampectomía, mediante técnica de Spencer modificada. Además, obtuvimos 12 controles sanos a los que se les realizó el mismo protocolo de estudio de RM cerebral. Tras el procesamiento de las imágenes de DTI, se realizó un estudio de tractografía del que se obtuvieron los valores de anisotropía fraccional (FA) y difusividad media (MD) de los principales tractos de sustancia blanca cerebral, tanto temporales como extratemporales, relacionados con el lóbulo temporal. Estos valores nos proporcionan información sobre la microestructura de la sustancia blanca cerebral a través del desplazamiento espacial de las moléculas de agua. Estudiamos los fascículos arcuato, cíngulo, fascículo longitudinal inferior, fibras parahipocampales del cíngulo, fascículo fronto occipital inferior y uncinado. Encontramos diversas alteraciones en los parámetros de difusión de estos tractos en los pacientes con ELT con respecto a los controles. Estos cambios los vimos tanto en el lado ipsilateral como en el contralateral al foco epileptógeno, siendo más pronunciados en el hemisferio ipsilateral. Además, nuestros resultados sugieren que los pacientes con ELT derecha tienen anormalidades bilaterales y más extensas en comparación con los pacientes con ELT izquierda. Por otro lado, los pacientes con EMT tienen mayores alteraciones en el lado ipsilateral que los pacientes con ELT no lesional (ELT-nl), aunque estos últimos también tienen amplias alteraciones de forma bilateral. También estudiamos la función cognitiva de los pacientes y la correlacionamos con las alteraciones de la sustancia blanca cerebral. Nuestros resultados sugieren que las alteraciones estructurales de algunos tractos están asociadas con el deterioro de la memoria a corto y largo plazo. Estas alteraciones están más asociadas a la memoria verbal que a la memoria no verbal, y consisten principalmente en un aumento de la FA y una disminución de la MD, que podría interpretarse como un fenómeno de reorganización. Hemos lateralizado correctamente a la mayoría de los pacientes estudiados mediante los fascículos arcuato, cíngulo y uncinado bilaterales. Estos resultados agregan evidencia a estudios anteriores que sugieren que la correcta lateralización de los pacientes puede aumentarse mediante el uso de los valores de FA y MD. Por lo tanto, consideramos que la DTI puede ser una herramienta prequirúrgica útil para minimizar las pruebas invasivas en los pacientes con ELT evaluados para cirugía resectiva, tanto para el estudio de la función cognitiva, como para finalmente ayudar a establecer la lateralidad de la ZE, incluidos los pacientes con RM informada como normal.