Utilidad de la craniectomía descompresiva profiláctica en la cirugía de lesiones intracraneales traumáticas

Resumen

Introducción: La craniectomía descompresiva (CD) es una técnica con gran profusión en la literatura como medida de segundo nivel en el control de la hipertensión intracraneal secundaria a traumatismos craneoencefálicos graves (TCEG). Sin embargo, su uso profiláctico en el contexto de cirugías de evacuación de lesiones postraumáticas con efecto de masa ha sido muy poco estudiada y con resultados poco concluyentes. Nuestro objetivo fue valorar la efectividad de la CD empleada de forma profiláctica, intentando eliminar el principal sesgo de anteriores estudios, esto es, la inclusión en el grupo de craniectomizados de pacientes que por su herniación cerebral presentaban probablemente criterios de mal pronóstico. Pacientes y Métodos: Se realizó un estudio de cohortes retrospectivo de la serie de pacientes con TCEG intervenidos en el 12 de Octubre desde 1996 hasta 2006 por lesiones con efecto de masa en las primeras 24 horas tras el ingreso. Se separaron las poblaciones en craneotomía, craniectomía obligada por herniación cerebral y creniectomía electiva. Los pacientes en los que no se podía asegurar su grupo de inclusión por los partes de quirófano fueron incluidos en el grupo de craniectomía electiva, con el fin de evitar un sesgo a favor de la hipótesis Los criterios de inclusión fueron: Edad mayor o igual a 15 años, puntuación en la GCS igual o menor de 8 tras resucitación no quirúrgica y TC craneal realizado en el momento del ingreso que mostrase lesión de masa evacuable o tras deterioro, que fueran intervenidos por dicho motivo en las primeras 24 horas tras el traumatismo. Los criterios de exclusión: TC en el que no se mostrase lesiones intraparenquimatosas o hematomas subdurales (es decir, se han excluido los pacientes intervenidos por HED, fracturas o swelling puros) y TCEG provocados por arma de fuego. Resultados: De los 682 paciente ingresados por TCEG, 172 pacientes fueron intervenidos con los criterios de inclusión y exclusión incluidos. De ellos, los 54 que habían sido intervenidos mediante craniectomía obligada presentaban diferencias estadísticamente significativas de mal pronóstico, por lo que se eliminaron del análisis. Cuando se compararon las craniectomías electivas frente a las craneotomías, la mortalidad fue inferior (OR= 0.35), la posibilidad de recuperación de conciencia superior (OR=2.68), así como el control de la PIC (2.73), siendo las diferencias estadísticamente significativas. Conclusiones: Cuando, en cirugías evacuadoras de lesiones de masa en pacientes con TCEG, el neurocirujano se encuentra ante la posibilidad de recolocar o no la plastia ósea, la elección de una craniectomía profiláctica disminuye significativamente la mortalidad y aumenta la posibilidad de que dicho paciente recupere la conciencia durante el periodo de convalecencia inmediato. Esta disminución de la mortalidad y mejoría del pronóstico está en íntima relación con un mejor control de la PIC durante su estancia en UCI, una menor necesidad de medidas de segundo nivel y, por consiguiente, con una disminución de los fenómenos deletéreos que se producen durante el periodo postoperatorio. Este planteamiento quirúrgico implica que, apriorísticamente, el neurocirujano debería realizar un colgajo óseo que cumpla los requisitos de una buena descompresión cerebral posterior y no sólo los de un correcto abordaje a la lesión a evacuar. Factores como un GCS motor bajo o la presencia de midriasis bilateral implican una mayor probabilidad de precisar una CD obligada y, con ello, un mal pronóstico del paciente. Los resultados del presente estudio deberían invitar a la realización de estudios prospectivos randomizados para confirmar el beneficio de la técnica con un adecuado nivel de evidencia.