Evolución del manejo y tratamiento de la infección por helicobacter pylori2010-2019

Laburpena

INTRODUCCIÓN La bacteria Helicobacter pylori infecta aproximadamente a la mitad de la población mundial, y puede producir patología como dispepsia, úlcera gástrica y/o duodenal y cáncer gástrico, principales indicaciones de tratamiento. Existen métodos diagnósticos invasivos (basados en la gastroscopia) como es la histología, y otros métodos no invasivos como son el test de urea en aire espirado o la detección de antígeno en heces. El tratamiento se basa en un inhibidor de la bomba de protones (IBP) asociado a 2 o 3 antibióticos, tomados de 7 a 14 días. El aumento en la resistencia bacteriana en las últimas décadas ha conducido a un cambio constante en las recomendaciones terapéuticas por parte de los comités de expertos para poder mantener cifras aceptables de eficacia o incluso mejorarla. En Aragón apenas hay estudios recientes sobre eficacia y resistencia bacteriana, y el conocimiento de éstos a nivel local permite la elección del tratamiento más adecuado. OBJETIVOS Determinar la eficacia de los distintos tratamientos en nuestra área sanitaria. Describir el manejo clínico de los pacientes infectados y analizar su adecuación a guías clínicas. Analizar la asociación e influencia de distintas variables sociodemográficas y clínicas sobre la eficacia. Evaluar la capacidad diagnóstica de distintos métodos diagnósticos y su concordancia. Evaluar las tasas de resistencia antibiótica. MÉTODOS Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo de pacientes diagnosticados de infección por Helicobacter pylori y tratados por primera vez entre 2010 y 2019, ambos incluidos, en dos centros de Aragón (Hospital clínico universitario Lozano Blesa de Zaragoza y Hospital general Obispo Polanco de Teruel), que recogió la práctica clínica diaria: síntomas, métodos diagnósticos, tratamientos prescritos y su eficacia. Se hizo análisis descriptivo y estudio de asociación entre eficacia y otras variables con el estadístico Chi Cuadrado, y se obtuvo la influencia de dichas variables sobre la eficacia mediante Odds ratio tras análisis de regresión logística. Por otro lado, se realizó un estudio prospectivo de análisis de muestras obtenidas mediante gastroscopia para evaluar concordancia entre distintos métodos diagnósticos (mediante kappa de Cohen) y realizar antibiograma para evaluación de las resistencias. RESULTADOS Se evaluaron 1730 pacientes con una edad media de 50,5 años. El 59,8% fueron mujeres y el 58% menores de 55 años. La gastroscopia fue el método diagnóstico más utilizado (70,1%), seguido del test de aliento (28,8%). Los pacientes recibieron entre 1 y 5 líneas de tratamiento, aplicándose un total de 2260 tratamientos, el 58% de ellos indicados por dispepsia y el 16% por úlcera. A principios de la década se usaron más las pautas triples como ICA (IBP+claritromicina+amoxicilina) o ICL (IBP+claritromicina+levofloxacino) en alérgicos a penicilina, pero a partir de 2014 aumentó el uso de terapias cuádruples como ICAM (IBP+claritromicina+amoxicilina+metronidazol), y a partir de 2016 comenzó el uso de IPylera® (IBP+Pylera® (unicápsula 3en1 que contiene subcitrato de bismuto+metronidazol+tetraciclina). La eficacia global por intención de tratar tras una primera línea de tratamiento fue del 69,8%, siendo mayor con las terapias cuádruples ICAM e IPylera®, que alcanzaron el 84,5% al optimizar su prescripción (aumentando la duración del tratamiento y utilizando IBPs de nueva generación). La eficacia también fue mayor al utilizar tratamientos recomendados en las guías clínicas, si bien la adecuación de los tratamientos de primera línea a las guías en pacientes no alérgicos fue del 76,4%, usándose en ocasiones tratamientos no recomendados y tratando patologías sin indicación de tratamiento (como rosácea o corioretinopatía). No hubo diferencias de eficacia entre los dos centros ni entre los dos grupos de edad establecidos, salvo con la terapia ILA (IBP+levofloxacino+amoxicilina), que fue tanto en primera como en segunda línea más eficaz en menores de 55 años que en pacientes superando esa edad. La eficacia fue un 5% mayor en hombres que en mujeres no alérgicos a penicilina (p=0,021). La terapia de segunda línea más utilizada en no alérgicos a penicilina fue la triple con levofloxacino ILA hasta 2016 cuando comenzó a usarse IPylera®, con eficacia mayor del 70%. La edad influyó en la eficacia, siendo un 14% más alta en los pacientes menores de 55 años (p=0,006). Un 2,5% de los pacientes abandonaron en algún momento el seguimiento clínico, teniendo más probabilidad los hombres, los menores de 55 años, y los diagnosticados mediante test de aliento. En el segundo bloque, la parte prospectiva del estudio, se incluyeron finalmente a 66 pacientes. Los test diagnósticos con mayor concordancia y sensibilidad fueron la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) de tejido gástrico y la histología. El cultivo tuvo una sensibilidad menor al 70% debido a sobrecrecimiento bacteriano. La resistencia primaria a claritromicina fue del 11,1% y a metronidazol del 44,4%, aunque un 31,7% de los casos presentaron sensibilidad a todos los antibióticos. CONCLUSIONES El manejo de la infección es heterogéneo entre centros, y en ocasiones discrepante con las recomendaciones de las sociedades científicas. La mayor eficacia en nuestra muestra se ha alcanzado con ICAM y con IPylera®, confirmando así su alta eficacia en nuestro medio, si bien la eficacia de los tratamientos en práctica clínica real aún no alcanza el 90%. El uso de terapias triples debería abandonarse por influir negativamente en la eficacia. El tratamiento con la triple terapia de levofloxacino ha sido menos eficaz en mayores de 55 años que en menores, por lo que desaconsejamos su uso en este grupo de pacientes, al menos en primera y segunda línea de tratamiento. Debería prescribirse siguiendo las recomendaciones de las guías en cuanto a fármacos y duración para obtener mayor eficacia. La resistencia bacteriana antibiótica ha aumentado en la última década. RESUMEN DE LA BIBLIOGRAFÍA Marshall BJ, Warren JR. Unidentified curved bacilli in the stomach of patients with gastritis and peptic ulceration. Lancet. 1984;1(8390):1311-5. Kusters JG, van Vliet AHM, Kuipers EJ. Pathogenesis of Helicobacter pylori Infection. 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