Validez de la ecografía en el diagnóstico y seguimiento de la gota

Résumé

La gota es una de las enfermedades inflamatorias articulares más frecuentes causada por el depósito de cristales de urato en los tejidos, pudiendo afectar a articulaciones, tendones y bursas. Su importancia radica en su elevada prevalencia, la morbilidad y discapacidad que causa a nivel locomotor y la asociación con otras comorbilidades como la hipertensión, la enfermedad crónica renal y otras patologías cardiovasculares. El diagnóstico de gota debe basarse en la demostración microscópica de cristales de urato monosódico (UMS) en los tejidos, considerándose el gold standard. Sin embargo, la determinación por microscopía no siempre se realiza y en muchas ocasiones el diagnóstico se basa en la clínica. En los últimos años se ha demostrado la utilidad de distintas modalidades de imagen como herramientas de diagnóstico y de monitorización terapéutica para otras enfermedades reumáticas. La ecografía tiene algunas ventajas sobre el resto como son la ausencia de efectos nocivos para la salud, un coste bajo, buena aceptabilidad por el paciente y la facilidad de acceso para el clínico. En la artropatía gotosa pueden observarse cambios ecográficos inespecíficos como derrame articular, hipertrofia sinovial, y edema de partes blandas. Además aparecen una serie de lesiones más características de la enfermedad como erosión, señal Doppler, y lesiones ecográficas de depósito de cristales de UMS en los distintos tejidos, descritas de forma variable como “agregados brillantes”, “punteados hiperecoicos” o “áreas hiperecoicas” (tofos ecográficos); los depósitos sobre la superficie del cartílago se describen como “signo del doble contorno” (DC). Al inicio de nuestro trabajo sólo existían escasas publicaciones que describían algunas de estas lesiones ecográficas elementales en regiones concretas, faltando descripciones y exploraciones globales, datos de fiabilidad, factibilidad, y de sensibilidad al cambio. HIPOTESIS Y OBJETIVOS Nuestra hipótesis al inicio del estudio en 2008 fue la siguiente: “la ecografía tiene capacidad diagnóstica, es sensible al cambio, y permite monitorizar la artritis gotosa de una forma sensible y superior a la monitorización clínica actual. El cambio consistiría en la disminución o desaparición de los hallazgos ecográficos de gota tras el tratamiento hipouricemiante”. Para la demostración de la capacidad diagnóstica nuestros objetivos fueron realizar una descripción detallada de los hallazgos ecográficos producidos por la gota en articulaciones y tejidos periarticulares, conocer su frecuencia y las localizaciones más afectadas, analizar la fiabilidad, y con estos datos diseñar una exploración ecográfica reducida útil para el diagnóstico y realizable en la práctica clínica habitual. Un segunda parte de nuestro trabajo fue evaluar el uso de la ecografía como herramienta de monitorización terapéutica en la gota a través del seguimiento de la actividad inflamatoria y de la carga de depósitos de urato monosódico (DC y tofos). Por último investigamos la utilidad diagnóstica de la exploración reducida ecográfica en una cohorte de pacientes con hiperuricemia asintomática. METODOLOGIA Se analizó una cohorte de pacientes con historia clínica de gota activa, excluyendo aquellos con otra enfermedad reumática. Se realizó confirmación del diagnóstico mediante la demostración microscópica de cristales de UMS. A lo largo de dos años un reumatólogo realizó evaluaciones clínicas trimestrales en las se pautó tratamiento según práctica clínica habitual, y se recogieron los datos demográficos, clínicos, de laboratorio, y los factores asociados a cumplimiento terapéutico. En estas visitas paralelamente un segundo reumatólogo, ciego a los datos clínicos, efectuó la exploración ecográfica evaluando de forma bilateral 8 articulaciones y 4 tendones en miembros inferiores y el cartílago articular de rodillas y de primera metatarso-falángica (1MTF). En cada una de las localizaciones se buscaron las siguientes lesiones ecográficas: punteado hiperecoico, áreas hiperecoicas (tofos ecográficos), agregados hiperecoicos, DC, erosiones y señal Doppler. Para realizar los análisis de fiabilidad interlector cinco reumatólogos participaron en el ejercicio de lectura de las imágenes. Posteriormente con los resultados obtenidos sobre la prevalencia y fiabilidad de las lesiones se creó un índice de exploración reducida, y se evaluó la capacidad diagnóstica y la factibilidad del mismo. En el análisis estadístico se calculó la media y desviación estándar, o la mediana y rango intercuartil (IQR) para las características clínicas y los parámetros ecográficos. El análisis de fiabilidad se calculó usando el coeficiente de correlación Kappa, considerando los valores de 0 a 0.2 como pobres; de 0.2 a 0.4 regulares, de 0.4 a 0.6 moderados; de 0.6 a 0.8 buenos; y de 0.8 a 1 excelentes. Para el estudio de sensibilidad al cambio se compararon los datos mediante la t Student, se calculó el mínimo cambio detectable (MCD= 1,96 X √2 X error estándar de la media), y se realizó un análisis de correlación de Pearson entre parámetros ecográficos, clínicos y de laboratorio. Para el estudio de la validez diagnóstica de la ecografía en hiperuricemia asintomática se analizó la sensibilidad, especificidad, fiabilidad y valores predictivos positivo y negativo en una cohorte de pacientes con uricemia igual o mayor a 7mg/dl determinada en al menos dos ocasiones en los dos años previos, sin síntomas de gota. Los estudios fueron aprobados por el CEIC de nuestro hospital y todos los pacientes participantes firmaron un consentimiento informado. RESULTADOS Se evalúan 34 pacientes con gota. En 29 de ellos se realiza confirmación microscópica, y se incluyen para el estudio. El 93% eran hombres con edad media de 58 años (rango: 38– 75), con duración de la enfermedad de 8.5 años (IQR: 2.7– 14) y uricemia media basal de 8.86 ± 1.72 mg/dl. En el análisis de la exploración ecográfica destaca que la señal Doppler, los tofos (áreas hiperecoicas) y los agregados hiperecoicos fueron las lesiones más frecuentes (100%, 97% y 93% de los pacientes, respectivamente). Los tofos en articulación y tendón aparecieron en el 97% y 79% de los pacientes con una mediana de 5 y 2 por paciente, respectivamente. El DC se demostró en el 69% con una mediana de 1. El 93% de los pacientes tuvieron al menos una lesión característica de gota (excluyendo erosiones y señal Doppler) en 1MTFs, y el mismo porcentaje en rodillas. Los tendones más afectados fueron los rotulianos en 62% de los pacientes. En el análisis de fiabilidad se observó una doble fuente de variabilidad, ya que los resultados dependían tanto del tipo de lesión ecográfica como de la región dónde se localizara dicha lesión. En general los resultados fueron excelentes para la visualización de la señal Doppler y buenos para el DC y tofos. En el diseño de la exploración reducida las localizaciones de tobillos, tarsos y los signos de punteado y de agregado hiperecoicos fueron excluidos por tener una fiabilidad entre moderada o baja. Tampoco se incluyeron los tendones a pesar de que el exámen de los rotulianos era fiable, pero daban información redundante a la ofrecida por las rodillas o las 1MTFs. La señal Doppler y las erosiones se excluyeron como signos de diagnóstico ya que son frecuentes en otros tipos de artritis. En resumen, analizando exclusivamente dos lesiones ecográficas típicas de gota (DC y tofo) en cuatro articulaciones (ambas rodillas y 1MTFs) podríamos diagnosticar al 97% de nuestra muestra. La duración media de esta exploración reducida fue de 6.14 ± 1.18 minutos por paciente frente a 42.88 ± 16.22 minutos que nos llevaba la exploración completa. La utilidad diagnóstica de la exploración reducida se evaluó en 26 pacientes con hiperuricemia asintomática. De ellos un 92% eran varones, con un urato medio de 8,5 ± 0.7 mg/dl. Utilizando la demostración de cristales como gold standard se determinó que la ecografía tenía una sensibilidad del 100% y 88,2% respectivamente. El valor predictivo positivo fue 81,8%, el valor predictivo negativo fue 100%, con un valor de razón de probabilidad positiva de 5,5. La fiabilidad interlector para las imágenes ecográficas fue 0,87 para DC, 0.79 para tofo y 0,93 para la señal Doppler. Venticuatro pacientes continúan el seguimiento durante 2 años. El 62% alcanzaron niveles de uricemia <6 mg/dl a los 24 meses. El número de brotes, los niveles séricos de urato, la valoración global del paciente, el número de articulaciones dolorosas y tumefactas se redujeron de forma progresiva y significativa. En relación a los parámetros ecográficos, inicialmente encontramos señal Doppler en el 95% de los pacientes con un score global de 4.4 ± 2.3 que se reduce de forma significativa a 1.6 ± 1.5 (p<0.001). Además se observan DC y tofos en el 74% y 91% de los pacientes, con una media de 1.5 ± 1,2 y 4.13 ± 2.5 por paciente, respectivamente, que se reduce a 0.4 ± 0,8 (p<0.01) y 3.1 ± 2.3 (p<0.001) Es destacable que a los dos años y a pesar de la mejoría clínica persiste un alto porcentaje de pacientes con señal Doppler (72%) y tofos en alguna localización (81%). El calculó de MCD fue de 1.92, 0,52 y 0,69 para la media de señal Doppler, DC y tofos respectivamente. Estas cifras fueron menores que la diferencia entre la puntuación basal y la puntuación a los dos años para cada una de esas lesiones elementales. No se encontró correlación entre los parámetros clínicos o de laboratorio con la señal Doppler ni con la reducción de tofos, sin embargo sí se observó correlación significativa entre el descenso de la uricemia y la reducción del DC con un r de 0.492 (p=0.038) CONCLUSIONES Nuestro trabajo, realizado a lo largo de estos años, muestra que la exploración ecográfica e incluso un examen ecográfico rápido realizado en 4 articulaciones (ambas rodillas y 1 MTFs) buscando la presencia de tofos y DC es fiable, realizable, tiene validez de aspecto y contenido para el diagnóstico de gota. El resto de lesiones elementales ecográficas, incluyendo los agregados, punteados y erosiones, así como el resto de localizaciones examinadas tienen una menor utilidad al resultar menos frecuentes, menos fiables o menos específicas. Estas lesiones ecográficas de gota pueden encontrarse en pacientes con hiperuricemia asintomática permitiéndonos detectar un nuevo grupo de pacientes en fase preclínica con evidencia de daño tisular y de depósitos. Como segunda conclusión demostramos que la ecografía puede ser útil como herramienta de monitorización tanto de la actividad inflamatoria como de la carga de depósitos, es sensible al cambio y la reducción de depósitos se correlaciona con la reducción de ácido úrico. A pesar de esta mejoría tanto en los datos ecográficos como en los clínicos un importante porcentaje de pacientes presenta tofos o señal Doppler tras dos años de tratamiento usual, lo que nos indica una disolución de los depósitos mucho más lenta de lo esperable y una inflamación subclínica mantenida. Estos hallazgos abren nuevas incógnitas sobre los actuales objetivos terapéuticos y sobre la eficacia de las medidas habituales de monitorización terapéutica. ARTICULOS PUBLICADOS PRESENTADOS Value of a short four-joint ultrasound test for gout diagnosis: A pilot study. Peiteado D, De Miguel E, Villalba A, Ordóñez MC, Castillo C, Martín-Mola E. Clin Exp Rheumatol. 2012 Nov-Dec;30(6):830-7. Epub 2012 Dec 17.2. Diagnosis of gout in patients with asymptomatic hyperuricaemia: a pilot ultrasound study. De Miguel E, Puig JG, Castillo C, Peiteado D, Torres RJ, Martín-Mola E. Ann Rheum Dis. 2012 Jan;71(1):157-8 Reduction but not disappearance of Doppler signal after two years of treatment for gout. Do we need a more intensive treatment? Peiteado D, Villalba A, Martín-Mola E, de Miguel E. Clin Exp Rheumatol. 2015 May-Jun;33(3):385-90. Epub 2015 Apr 16. Compliance in gout patients. Silva L, Miguel ED, Peiteado D, Villalba A, Mola M, Pinto J, Ventura FS. Acta Reumatol Port. 2010 Oct-Dec;35(5):466-74. ARTICULOS EN REVISION PRESENTADOS Ultrasound sensitivity to changes in gout: A longitudinal study after two years of treatment. Peiteado D, Villalba A, Martín-Mola E, Balsa A, de Miguel E.