Retos y oportunidades de la diseminación de la investigación clínica del cáncer

Resumen

Antecedentes: El ensayo clínico controlado aleatorizado (ECCA) es el mejor estudio disponible para evaluar la eficacia de las intervenciones en el cuidado de la salud. El cáncer es el área clínica en la que más ECCAs se llevan a cabo para evaluar productos terapéuticos en todo el mundo. La diseminación de los estudios científicos es un proceso dinámico que utiliza diversas estrategias para dar a conocer sus resultados. Objetivos: El objetivo principal de esta tesis es describir y analizar los retos y oportunidades de la diseminación clínica de la investigación clínica en cáncer y presentar metodologías para disminuir este problema. Métodos: Se han realizado dos estudios y un ejemplo práctico con diferentes metodologías. El primer estudio es observacional de cohorte retrospectiva, incluyó los protocolos de los ECCAs con grupo control (fase II y III) que evaluaran tratamientos terapéuticos en cáncer y que hubiesen sido autorizados por la AEMPS entre 1999 y 2003. El segundo estudio es un mapa de evidencia de las revisiones siste-máticas (RSs) de los tratamientos terapéuticos de GIST y de Tejidos Blandos basado en la metodología Global Evidence Mapping (GEM). Este mapa de evidencia fue estructurado a partir de las PICOS incluidas en las RSs que luego fueron agrupadas en cinco escenarios clínicos para los tumores del sistema gastrointestinal (GIST) y ocho para los de tejidos blandos. Por último, el ejemplo práctico es un protocolo deinvestigación de un ECCA fase II en pacientes con mieloma múltiple primario refractario basado en la iniciativa internacional SPIRIT. Resultados: Del primer estudio observamos que de los 303 protocolos, que incluían diversos tipos de cáncer, 236 (77.8 %) corresponden a estudios internacionales y 230 (76.2 %) fueron patrocinados por empresas farmacéuticas. Comparados con los estudios nacionales los internacionales en su mayoría eran fase III, tenían un tamaño de muestra más grande, sus protocolos eran mucho más exhaustivos y su patrocinador era una compañía farmacéutica. A partir de estos protocolos se identificaron 168 publicaciones lo cual corresponde a una tasa de publicación del 55.4 % luego de un periodo de seguimiento, en promedio, de 12 años. Del total, 74 estudios (24.4 %) están totalmente ocultos al público. La tasa de publicación fue más alta para los estudios internacionales en comparación con los nacionales (60.8 % vs. 36.4 %). Los estudios nacionales tienen un mayor riesgo de no publicarse (OR 2.7; IC95 % 1.5–4.8). En esta cohorte de ECCAs se evaluaron el sesgo de localización y el de citación, ya que los ECCAs con resultados favorables fueron publicados en revistas de mayor factor de impacto y fueron referenciadas por otros autores un mayor número de veces. Según el análisis bibliométrico, todas las publicaciones fueron diseminadas en revistas internacionales y en su mayoría en revistas especializadas. Para facilitar la comprensión, los resultados del segundo estudio fueron divididos en dos grupos teniendo en cuenta las características histológicas de los sarcomas. El primer grupo describe todas las intervenciones terapéuticas para GIST. Para este mapa de evidencia identificamos 17 revisiones sistemáticas que incluyeron 66 estudios individuales de los cuales 43 eran estudios observacionales, 15 ECCAs (fase III) y 8 ECCAs fase II. De acuerdo al instrumento AMSTAR, la calidad de las RSs fue de moderada a alta. Se obtuvieron 14 PICOs que incluyen las diferentes comparaciones en cada uno de los escenarios clínicos. El segundo grupo describe todas las intervenciones terapéuticas para los sarcomas de tejidos blandos. Para este mapa de evidencia identificamos 24 revisiones sistemáticas que incluyeron 279 estudios individuales de los cuales 195 eran estudios observacionales, 41 ECCAS, 4 ensayos clínicos no randomizados y 39 ECCAs fase II. De acuerdo al instrumento AMSTAR, la calidad de las RSs fue de moderada a alta. El ejemplo práctico permitió realizar un protocolo siguiendo las recomendaciones de la iniciativa SPIRIT. Este trabajo fue financiado con fondos públicos y contó con la colaboración de la industria farmacéutica. Conclusiones: En la cohorte de protocolos de ECCAs evaluados los patrocinados por empresas farmacéuticas tienen, en general, una mejor calidad metodológica que los protocolos patrocinados por grupos nacionales. Cerca de la mitad de los estudios en cáncer autorizados en España durante el periodo 1999–2003 permanecen sin publicar y una cuarta parte de ellos están completamente ocultos. El ámbito exclusivamente nacional es un factor asociado a la no publicación de los resultados, mientras que si el patrocinador es una empresa farmacéutica y los resultados son favorables a las hipótesis del estudio, está asociado con una más rápida y amplia diseminación de los resultados. Los mapas de evidencia de RSs son una metodología útil y confiable para identificar y presentar la evidencia disponible acerca de intervenciones terapéuticas. En el mapa de las revisiones incluidas tienen una calidad moderada a alta de acuerdo a AMSTAR. La mayoría de estudios incluidos en las RSs fueron no experimentales. La lista de comprobación SPIRIT es una excelente guía para realizar un protocolo que incluya de manera exhaustiva la planificación, conducción, interpretación y monitorización de un ECCA.